Cultura de segurança e os incidentes relacionados à assistência ao paciente.

Cultura de segurança e os incidentes relacionados à assistência ao paciente.

 

Os incidentes relacionados a assistência à saúde são frequentes e têm o potencial de gerar danos graves aos pacientes, sendo uma causa importante de óbito no mundo.  Grande parte destes eventos são potencialmente evitáveis e faz parte da cultura de segurança realizar medidas que visem a redução do risco de danos ao paciente nos serviços de saúde.

Alguns termos e definições de incidentes relacionados à assistência à saúde serão expostos a seguir:

  • Perigo: Qualquer fenômeno (circunstância, agente ou ação) que tenha o potencial de causar ruptura do processo, ou danos às pessoas e ao seu ambiente.

         Exemplo: Piso escorregadio, que pode aumentar o risco de queda.

  • Risco: Probabilidade de ocorrência de um evento que afete a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido.

         Exemplo: Risco de queda do paciente , risco trombose venosa profunda.

  • Incidente: Qualquer desvio dos cuidados médicos usuais que poderia ter resultado ou resultou em dano evitável ao paciente, incluindo erros, eventos adversos preveníveis ou risco.

         Exemplo: Queda do paciente.

  • Erro: Incidente previsível, evitável e não intencional, que atingiu o paciente e que pode ou não ter gerado dano.

        Exemplo: Prescrição errada de medicamento.

  • Evento adverso: Um incidente que levou a dano evitável.

    Exemplo: Equipe sabia que paciente era alérgico a dipirona, administrou a medicação e ele apresentou reação.

  • Reação adversa: Dano inesperado e não evitável secundário a uma ação justificada em que o processo correto foi seguido para o contexto em que o evento ocorreu. Não houve erro e o cuidado foi prestado de forma correta.

    Exemplo: Paciente recebe pela primeira vez dipirona e apresenta reação à medicação. Ninguém sabia que o paciente era alérgico a dipirona.

Segundo a Organização Mundial da Saúde os incidentes podem ser divididos em:

  • Quase erro (near miss): Ocorreu um incidente que não atingiu o paciente. O erro foi detectado precocemente.

      Exemplo: Paciente alérgico à penicilina, medicação é prescrita, mas enfermagem percebe o erro, avisa o médio que suspende a medicação antes dela ser administrada.

  • Incidente sem dano: Ocorreu um incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano a sua saúde.

       Exemplo: Penicilina prescrita em dose três vezes superior a permitida, medicação é administrada, mas não causa dano ao paciente.

  • Incidente com dano: Ocorreu um incidente que atingiu o paciente e causou dano a sua saúde.

    Exemplo: Paciente alérgico a penicilina, medicação é prescrita e administrada. Paciente evolui com choque anafilático.

World Health Organization. (‎2020)‎. Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance. World Health Organization.

Podemos classificar o dano de acordo com o grau do acometimento conforme segue abaixo.

  • Leve: Sintomas leves de curta duração. Dano mínimo ou intermediário ou perda de função de curta duração. Nenhuma ou pequena intervenção foi necessária.

     Exemplo: Rash cutâneo após administração de dipirona sem necessidade de intervenção.

  • Moderado: Necessidade de intervenção – procedimento cirúrgico ou tratamento adicional – e um prolongamento da internação. Dano ou perda de função, permanente ou de longa duração.

       Exemplo: Paciente caiu no hospital, fraturou a tíbia e precisou ser submetido a procedimento cirúrgico ortopédico.

  • Grave: Necessidade de intervenção para salvar a vida, grande intervenção médica ou cirúrgica. Dano ou perda de função grave, permanente ou de longa duração.

       Exemplo: Técnico de enfermagem confundiu ampola de soro fisiológico 0,9% com a de cloreto de potássio 19,1% e administrou a medicação em bolus no acesso central. Paciente evoluiu com parada cardíaca, mas retornou à circulação espontânea após 10 min de reanimação.

  • Óbito: óbito causado ou antecipado pelo evento evitável.

       Exemplo: Técnico de enfermagem confundiu ampola de soro fisiológico 0,9% com de cloreto de potássio 19,1% e administrou a medicação em bolus no acesso central. Paciente evoluiu com parada cardíaca e faleceu.

Alguns incidentes que resultam em dano grave ou óbito também são conhecidos como “never event”. Tais eventos são inaceitáveis, demandam investigação com medidas urgentes para impedir a sua recorrência e notificação a ANVISA.

Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa,2017.

Incidentes sempre irão acontecer e qualquer um pode estar sujeito ao erro. Neste contexto estimular a notificação dos eventos adversos é um passo fundamental para a cultura de segurança e deve levar em consideração os seguintes fatores: tipo de incidente, consequências para o paciente, características do paciente, características do incidente/evento adverso, fatores contribuintes, consequências organizacionais, detecção, fatores atenuantes do dano, ações de melhoria e ações para reduzir o risco. A investigação do evento nunca deve ser encarada como uma ferramenta punitiva, ela está relacionada a qualidade do serviço e possibilita melhorias de processos.

Referências

World Health Organization. (‎2020)‎. Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance. World Health Organization.

Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa,2017.

Escritório de qualidade e segurança do paciente. Curso de capacitação em segurança do paciente – Módulo 2 e 3. Hospital São Paulo / UNIFESP.

 

Texto escrito por Daniere Yurie Vieira Tomotani, médica intensivista pela UNIFESP, mestrado em Tecnologias e Atenção à Saúde pela UNIFESP, pós-graduação em neurointensivismo e em Cuidados Paliativos pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.



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