Guia rápido para dúvidas frequentes: Azul de metileno no choque séptico

Guia rápido para dúvidas frequentes: Azul de metileno no choque séptico

O azul de metileno atua como um inibidor seletivo da guanilato-ciclase, um sinalizador molecular envolvido na vasodilatação mediada pelo óxido nítrico (NO); levando, portanto, à vasoconstrição.

Não deve ser utilizado como agente vasopressor de primeira escolha no choque séptico. Até o momento as evidências de seu uso não comprovaram redução de mortalidade, mas sim incrementos macrohemodinâmicos, como aumento da pressão arterial média (PAM).

Apenas dois ensaios clínicos randomizados foram feitos até agora para investigar o uso do azul de metileno no choque séptico. Kirov et al. (20 pacientes) e Memis et al. (30 pacientes). Ambos demonstraram aumento da PAM. Mas no primeiro não houve aumento concomitante na oferta de oxigênio para os tecidos (DO2). No segundo, não houve redução da dosagem sérica de citocinas inflamatórias.

Alguns estudos observacionais também foram conduzidos com o intuito de investigar o uso do azul de metileno na sepse e no choque séptico. Adrensen et al. observou prospectivamente 10 pacientes que receberam azul de metileno na dose de 1mg/kg . Eles apresentaram incrementos na PAM, na resistência vascular sistêmica (RVS) e na pressão de artéria pulmonar (PAP). Houve ainda redução da concentração sérica de lactato, mas sem efeitos sobre o débito cardíaco e o DO2. Efeitos semelhantes foram obtidos nos estudos de donati et al. (15 pacientes) e Preiser et al. (14 pacientes).

Juffermans et al, administraram azul de metileno para 15 pacientes com choque séptico e descobriram que seus efeitos hemodinâmicos são transitórios e são dose-dependentes. A dose de 7 mg/Kg pode causar vaso constrição esplâncnica.

A heterogeneidade e o pequeno número de pacientes presentes em cada um dos estudos, tornam imprecisas as doses e o melhor momento se para iniciar a infusão de azul de metileno. Seus efeitos são apenas macrohemodinâmicos, sem benefício demonstrado na microcirculação e nem na mortalidade dos pacientes.

Nossa opinião é que essa medicação seja utilizada em casos de vasoplegia refratária a agentes vasopressores convencionais até que estudos mais consistentes sejam publicados.

Apresentações disponíveis:

  • Azul de metileno 1%, ampola com 10 ml, 10 mg/1 ml
  • Azul de metileno 2%, ampola com 5 ml, 20 mg/1 ml

Diluição:

  • Pode ser feito puro (ampola a 1%) ou diluído em 50 ml de soro fisiológico.
  • Não recomenda-se a ampola a 2% pura

Ajuste para a função renal

  • não

Hemodiálise:

  • Não foram encontrados informações sobre ajuste de dose para pacientes em hemodiálise.

Ajuste para a função hepática:

  • Não

Doses:

  • 2 a 4 mg/Kg em 10 a 60 minutos (para um indivíduo de 70 Kg: 1,5 a 3 ampolas a 1% em 50ml de SF 0.9%).

Precauções:

  • Não administrar em menos de 5 minutos
  • Não ultrapassar a concentração de 10 mg/ml
  • Doses de 7 mg/Kg podem causar vasoconstrição esplâncnica.
  • Não administrar via subcutânea ou intratecal.

Reações adversas:

  • Cardiovasculares: hipertensão, cianose, dor precordial
  • Endócrino/metabólica: hipertermia maligna
  • Hematológicas: anemia hemolítica, metemoglobinemia.

Contraindicações:

  • Insuficiência renal.

Monitorização:

  • Níveis de metahemoglobina, hemograma, pressão arterial.

Outras indicações:

  • Antídoto para intoxicação por cianeto: 1-2 mg/kg ou 25-50 mg/m², EV, em 5-10 minutos, podendo repetir em 1 hora, se necessário.
  • Corante em cirurgias urológicas e de tireoide
  • Off-label: encefalopatia induzida por ifosfamida: Prevenção: 50 mg, EV, a cada 4 ou 8 horas. Tratamento: 50 mg como dose única ou a cada 4-8 horas até resolução dos sintomas

Referências:

  • Manual farmacêutico Albert Einstein, https://aplicacoes.einstein.br/manualfarmaceutico
  • GUIA FARMACÊUTICO 2014/2015 8a edição Hospital Sírio Libanês
  • Guia para preparo de medicamentos injetáveis 1ª edição – 2017 2017, Ebserh. Todos os direitos reservados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh
  • Leila Hosseinian, Menachem Weiner, Matthew A. Levin and Gregory W. Fischer, Methylene Blue: Magic Bullet for Vasoplegia? International Anesthesia Research Society, Review article, January 2016, Volume 122, Number 1
  • Christopher A. Paciullo, Pharm.D., Deanna McMahon Horner, Pharm.D., Kevin W. Hatton, M.D., and Jeremy D. Flynn, Pharm.D.Methylene Blue for the Treatment of Septic Shock, Pharmacotherapy 2010;30(7):702–71
  • Kirov MY, Evgenov OV, Evgenov NV, Egorina EM, Sovershaev MA, Sveinbjørnsson B, Nedashkovsky EV, Bjertnaes LJ. Infusion of methylene blue in human septic shock: a pilot, randomized, controlled study. Crit Care Med 2001;29:1860–7
  • Donati A, Conti G, Loggi S, Münch C, Coltrinari R, Pelaia P, Pietropaoli P, Preiser JC. Does methylene blue administration to septic shock patients affect vascular permeability and blood
  • volume? Crit Care Med 2002;30:2271–7
  • Memis D, Karamanlioglu B, Yuksel M, Gemlik I, Pamukcu Z. The influence of methylene blue infusion on cytokine levels during severe sepsis. Anaesth Intensive Care 2002;30:755–62
  • Andresen M, Dougnac A, Díaz O, Hernández G, Castillo L, Bugedo G, Alvarez M, Dagnino J. Use of methylene blue in patients with refractory septic shock: impact on hemodynamics and gas exchange. J Crit Care 1998;13:164–
  • Juffermans NP, Vervloet MG, Daemen-Gubbels CR, Binnekade JM, de Jong M, Groeneveld AB. A dose-finding study of methylene blue to inhibit nitric oxide actions in the hemodynamics of human septic shock. Nitric Oxide 2010;22:275–80


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