Nem tudo o que reluz é ouro. Nem todos os que espirram têm coronavírus. Considerações para manejar um caso de SARS em sua UTI

Nem tudo o que reluz é ouro. Nem todos os que espirram têm coronavírus.  Considerações para manejar um caso de SARS em sua UTI

 

O carnaval mal acabou e o coronavírus já aterrizou em terras brasileiras! Aliás, ele até mudou de nome nas últimas semanas. O que chamávamos de 2019-nCoV, agora recebe o nome de Covid-19.

A cada dia, conhecemos mais a respeito da pneumonia causada por esse tipo de vírus. Recentemente, foi publicado um estudo observacional pelo the New England Journal of Medicine, descrevendo as características clínicas de mais de 1000 pacientes acometidos pela infecção na China.

Felizmente, casos leves a moderados são a maioria. Eles perfazem cerca de 84% do total de pacientes. No entanto, 15,7% deles foram considerados graves de acordo com os critérios do quadro abaixo. Cinco por cento necessitaram de internação em UTI; 2,3%, de ventilação mecânica e 1,4% faleceu. Esses pacientes foram acometidos pelo que chamamos de SARS-CoV-2.

Para saber mais sobre esse estudo, consulte nossa publicação no instragram.6

O acrônimo SARS, vem do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome, e significa síndrome respiratória aguda grave. Esse termo é utilizado para designar o quadro clínico respiratório de algum paciente com suspeita de infecção sem definição etiológica, mas geralmente causada por alguma pneumonia viral. A SARS ganhou notoriedade no surto de influenza H1N1 em 2009. Em outras palavras, a síndrome respiratória aguda grave pode ser causada por qualquer tipo de vírus . Aquela que é causada pelo agente etiológico coronavírus é chamada de SARS-CoV-2.

A síndrome respiratória aguda grave é definida por sintomas gripais que cursam com febre (temperatura > 38oC), tosse de início há menos de 10 dias, com necessidade de hospitalização. No entanto, a ausência de febre não deve excluir o diagnóstico.

Como se trata de uma doença midiática, a infecção pelo Covid-19 criou muitas expectativas e é comum que mitos se confundam com fatos. Devemos tomar cuidado para não nos deixar levar por uma espécie de histeria coletiva que pode permear a epidemia atual. Em outras palavras, não é porque o paciente “espirrou estranho” dentro do seu hospital que vamos suspeitar de que ele tenha infecção pelo Covid-19.

Quando suspeitar

De acordo com os critérios mais recentes da Organização Mundial de Saúde (OMS), para considerarmos a possiblidade de infecção pelo Covid-19, o paciente deve apresentar um dos seguintes contextos:

  1. infecção do trato respiratório (pelo menos um dos seguintes: tosse, febre ou dispneia) e histórico de viagem nos últimos 14 dias para algum país ou área que reportou transmissão do vírus. Uma vez que for relatada transmissão comunitária do Covid-19 em determinado país ou região, todo caso de infecção respiratória aguda será considerado suspeito. Para mais informações sobre a situação atual da propagação do Covid-19, acompanhe os relatórios diários do Organização Mundial de Saúde.
  2. Paciente com infecção respiratória aguda e com histórico de ter tido contato com algum caso suspeito ou confirmado nos últimos 14 dias.
  3. Apresentar sintomas respiratórios e ser profissional da área da saúde ou mesmo ter visitado, nos últimos 14 dias, algum hospital onde casos suspeitos ou confirmados de coronavírus foram reportados.

Isso significa que, caso um paciente com SARS chegue até seu hospital, ainda é mais provável que sua doença seja causada por outro agente etiológico que não o Covid-19.

Mas caso haja a suspeita dessa nova virose, medidas para a prevenção da transmissão são uma parte crucial no manejo dos pacientes e deve ser adotada de maneira rotineira. Medidas padrões como lavagem das mãos, uso de luvas para evitar contato direto com secreções do paciente, destinação correta do lixo hospitalar, desinfecção e limpeza de equipamentos e do ambiente devem sempre ser mantidas.

São preconizadas medidas para precaução respiratória por gotículas, com isolamento respiratório (sala e antessala) do paciente e uso de máscara cirúrgica por parte dos profissionais que entrarem no quarto. Além disso, são necessárias medidas de precaução de contato, com uso de luvas, avental descartável de manga comprida e óculos de proteção. Caso o paciente esteja na sala de emergência e não houver quarto de isolamento disponível, devemos colocar a máscara cirúrgica no rosto do paciente e mantê-lo a pelo menos um metro de distância dos demais enfermos, até que seja providenciada a sua transferência de setor.

A máscara N95 proporciona isolamento respiratório por aerossóis. Seu uso é preconizado sempre que for desempenhado um procedimento de risco, como aspiração de vias aéreas, reanimação cardiopulmonar, broncoscopia e intubação orotraqueal. Quando forem realizados esses procedimentos, considerados como geradores de aerossóis, é interessante manter o paciente em sala com pressão negativa.

Manejo inicial

Se houver dispneia ou dessaturação, forneça oxigênio suplementar para o paciente. Inicie com cateter nasal a 5L/min e titule o fluxo para manter a saturação de pulso de oxigênio (SpO2) ≥ 90% em pacientes adultos e ≥ 92-95% em mulheres grávidas

Caso o paciente não apresente-se em contexto de choque circulatório, é recomendável um manejo hídrico conservador. Lembre-se de que a congestão volêmica pode piorar as trocas gasosas no pulmão.

No entanto, caso o paciente encontre-se chocado à admissão, com pressão arterial média < 65mmHg ou com hiperlactatemia > 4mmol/L (36mg/dL), considere expansão volêmica com 20 a 30mL/Kg de solução cristaloide (soro fisiológico ou ringer-lactato), conforme as orientações da Surviving Sepsis Campaign e da OMS.  

Mesmo na suspeita de infecção viral, colete um par de hemoculturas de sítios periféricos distintos e administre antibióticos de amplo espectro na primeira hora! A coleta das culturas não deve atrasar a administração de antibióticos. O tratamento antimicrobiano deve ser direcionado pelo diagnóstico clínico (pneumonia comunitária, pneumonia associada a cuidados de saúde), epidemiologia local e protocolos institucionais.

Não administre corticoides de rotina para pacientes com SARS. A menos que o paciente apresente outra indicação formal para o uso de corticoterapia (como choque séptico refratário), essa classe de medicamento não aumenta a chance de sobrevivência,  além de estar associada a malefícios, como diabetes, psicose e retardo na depuração viral.

Os pacientes com SARS devem ser monitorados de perto pelo risco de deterioração rápida, sobretudo do ponto de vista respiratório e hemodinâmico. Uma monitorização mínima compreende cardioscopia, pressão arterial não invasiva e saturação de pulso.

Compreenda o contexto do paciente e se comunique de maneira proativa com os familiares, fornecendo apoio e informações sobre o prognóstico do paciente em questão. Sem transferir a responsabilidade para eles, determine quais terapias crônicas devem ser mantidas e quais devem ser temporariamente suspensas. A compreensão dos valores e das preferências do paciente e de seus familiares é a pedra angular para traçar a estratégia de proporcionalidade terapêutica.

Investigação etiológica

Para o diagnóstico etiológico da infecção pelo coronavírus, recomenda-se a coleta de amostras tanto do trato respiratório alto (swab naso-faríngeo ou oro-faríngeo) quando do trato respiratório baixo (escarro, aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar). Caso o paciente venha a ser intubado precocemente na internação, é aceitável a coleta de amostra somente do trato respiratório baixo.

A coleta de amostras deve ser precedida de medidas de proteção individual por parte da equipe assistente. O swab deve ser acondicionado em frasco estéril específico. Idealmente, não devemos coletar amostras da narina ou das amigdalas. Uma amostra negativa proveniente das vias respiratórias altas não exclui o diagnóstico, ainda mais se houver uma forte correlação clínica.

O diagnóstico é feito por meio da técnica de PCR (reação em cadeia da polimerase). Exames de sorologia somente devem ser usados quando o primeiro não estiver disponível. Investigue também outros agentes virais potencialmente implicados como o vírus influenza.

Para pacientes hospitalizados, com diagnóstico confirmado de covid-19, recomenda-se a repetição do exame de PCR a cada 2 a 4 dias a fim de se documentar a eliminação do vírus. O isolamento de contato e respiratório deve ser retirado idealmente após duas amostras negativas. Caso essa estratégia não seja factível, a OMS recomenda que o paciente seja mantido em isolamento de contato e respiratório até que haja completo desaparecimento dos sintomas gripais.

Insuficiência respiratória e SDRA

Caso o paciente mantenha-se hipoxêmico a despeito da oxigenioterapia inicial, é importante reconhecer o contexto de insuficiência respiratória e proceder sem atrasos à intubação orotraqueal. Esse procedimento deve ser realizado pelo médico treinado, contando com uma equipe experiente e tomando todas as medidas de proteção, tanto de contato quanto respiratórias para aerossóis.

Aproveite para revisar os textos: Dicas picantes para intubação orotraqueal.

Caso o paciente evolua com síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA), é imperiosa e realização de ventilação mecânica protetora, com baixos volumes correntes (até 6ml/Kg de peso ideal) e pressão de platô < 30cmH2O. Mantenha o paciente bem sedado e lembre-se de que não existem metas gasométricas! É aceitável que o paciente tenha uma acidose respiratória moderada com pH de até 7,2 e PaCO2 de até 60mmHg. Esse conceito é chamado de hipercapnia permissiva e serve para nos lembrar que o objetivo nesse momento é manter a ventilação protetora. Não devemos nos preocupar em clarear o CO2 às custas de aumentos inoportunos de volume corrente (além de 6ml/Kg)

O ajuste de PEEP é alvo de debate quando o paciente apresenta SDRA. As recomendações da OMS sugerem que seja seguida a PEEP Table, inclusive com a tabela de PEEP alta  (higher PEEP) para casos de SDRA moderada a grave.

Mantenha estratégia de balanço hídrico levemente negativo. Para casos de hipoxemia refratária, a despeito da ventilação mecânica protetora, realize a manobra de pronação.

Aproveite para revisar os textos: Quem, como e por que da SDRA – parte I, parteII, parte III e Guia rápido para dúvidas frequentes: SDRA

Choque circulatório

Caso o paciente mantenha-se hipotenso ou com sinais de hipoperfusão (rebaixamento do nível de consciência, oligúria, mosqueamento da pele, hiperlactatemia) durante ou após a expansão volêmica, inicie drogas vasoativas. A preferência é dada para a noradrenalina. É interessante que o paciente tenha uma linha arterial para a aferição contínua da PAM e uma linha venosa (cateter venoso central) para a administração de medicamentos.

Caso o cateter venoso central não tenha sido instalado, considere iniciar o agende vasopressor em um acesso venoso periférico de grosso calibre. Monitore sinais de extravasamento e de necrose no local de infusão e, caso necessário, interrompa a administração. As drogas vasoativas também podem ser administradas em acessos intraósseos. Esses acessos são temporários e servirão até que a linha venosa tenha sido instalada.

Aproveite para revisar o texto: Noradrenalina no periférico: pode ou não pode?

Se o paciente ainda mantiver sinais clínicos de hipoperfusão tecidual após atingir a pressão arterial alvo, considere o início de agentes inotrópicos, como adrenalina ou dobutamina. Essa conduta deve ser tomada preferencialmente em contexto de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e se torna ainda mais consistente caso seja subsidiada por monitorização hemodinâmica não invasiva (saturação venosa central, delta de CO2, ecocardiografia) ou por monitorização hemodinâmica invasiva (métodos de termodiluição transpulmonar ou cateter de artéria pulmonar).

Prevenção de complicações

Valorize o trabalho em equipe e lembre-se de que hospital não é farmácia. Nós oferecemos cuidados em saúde e somente é possível fornecê-los se contarmos com uma equipe multiprofissional evolvida e engajada.

  • Reduza os dias de ventilação mecânica: utilize protocolos de desmame de sedativos e de desmame de ventilação mecânica. Sempre que possível proceda ao teste de respiração espontânea.
  • Reduza a incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica: mantenha o paciente em decúbito dorsal com cabeceira elevada de 30 a 45o. Utilize um sistema a vácuo para proceder a aspiração do tubo orotraqueal periodicamente, de acordo com o protocolo de sua instituição. Utilize um circuito de ventilação mecânica novo para cada paciente. Para o mesmo paciente, troque o circuito caso ele apresente sujidade ou algum dano, mas não de maneira rotineira. Substitua o trocador de calor (também conhecido como umidificador) quando este apresentar sujidade ou mal funcionamento ou, então, a cada 5 a 7 dias.
  • Reduza a incidência de tromboembolismo venoso: utilize profilaxia química com heparina de baixo peso molecular ou com heparina não fracionada em pacientes sem contraindicações. Para aqueles que não podem utilizá-la, proceda à profilaxia mecânica com dispositivos de compressão pneumática intermitente.
  • Reduza a incidência de infecção de corrente sanguínea: a inserção de dispositivos invasivos deve ser realizada mediante protocolos que garantam um procedimento seguro. Preferencialmente, sob a supervisão direta de um observador habilitado para garantir um procedimento estéril. Além disso, diariamente se questione se aquele cateter ainda é necessário. Assim que possível, o substitua por um acesso periférico, com o qual o risco de infecção é menor.
  • Reduza a incidência de úlcera de decúbito: mude o paciente de decúbito a cada duas horas.
  • Reduza a incidência de úlcera gástrica de estresse: inicie nutrição enteral para o paciente nas primeiras 24 a 48 horas da internação. Administre inibidores do receptor H2 ou bloqueadores da bomba de prótons para pacientes considerados de risco. São fatores de risco para úlcera de esteresse: ventilação mecânica sem nutrição enteral, coagulopatia, necessidade de hemodiálise, hepatopatia, múltiplas comorbildades (≥3) e escore de SOFA elevado. Aproveite para revisar o texto: Profilaxia para úlcera de estresse: uma discussão para médicos e monstros.
  • Reduza a incidência de fraqueza muscular associada à UTI: tão logo for considerado seguro, mobilize o paciente dentro de sua unidade de terapia intensiva.

Tratamento específico para Covid-19

Não existem evidências provindas de ensaios clínicos randomizados que recomendem de modo contundente algum tipo de tratamento específico para a infecção causada pelo coronavírus. Quando a infecção é suspeitada, mas incerta, tratamos possíveis agentes potencialmente implicados: pneumonias bacterianas, agentes atípicos e até mesmo outros vírus, como influenza.

Não é recomendável a administração de agentes não aprovados pelos órgãos de vigilância sanitária. A menos que eles sejam administrados como parte de protocolos de pesquisa, com o devido consentimento do paciente e/ou de seus familiares e sempre respeitando o comitê de ética da instituição de saúde.

Algumas combinações de drogas como lopinavir com ritonavir, com ou sem associação com interferon beta-1b, estão sob investigação, mas as melhores evidências são advindas de estudos in vitro. Qualquer conclusão sobre sua real eficácia e segurança em serem humanos ainda é muito precoce.

Conclusão:

Na medicina, como na vida, nem sempre o ideal é o factível. Infelizmente ainda não podemos tratar a infecção pelo coronavirus de modo etiológico. Dessa forma, o tratamos de modo sindrômico, dentro do que chamamos de síndrome respiratória aguda grave.

O suporte orgânico é essencial para aqueles pacientes que se apresentam em deterioração clínica, com SDRA, choque séptico e disfunções orgânicas múltiplas. Recomendamos que seja dada preferência para as condutas que se mostraram efetivas em reduzir a mortalidade.  Por exemplo, ventilamos o paciente de modo protetor e até o pronamos antes de pensar em iniciar membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO). Aliás, o uso de ECMO somente é preconizado em centros de referência, cujos profissionais apresentam expertise no manejo de suporte pulmonar extracorpóreo em SDRA. Não subestime o poder da ventilação mecânica protetora nesse contexto e não menospreze a infraestrutura da sua instituição!

O bom intensivista trabalha em equipe e ele é perito na arte de evitar a iatrogenia. Evite as complicações da internação prolongada: infecção associada a ventilação mecânica, úlcera de estresse, infecção de corrente sanguínea, etc.

Por fim, lembre-se de que o cuidado não para no paciente. Os familiares devem ser acolhidos e tratados com respeito, dignidade e, sobretudo, com conhecimento. Os envolva no cuidado. Traga-os para o seu lado. Se preocupe verdadeiramente com o paciente e mantenha a excelência assistencial! Temos certeza,  SARS de nenhuma etiologia será páreo para você!

Referências:

  • Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China, Wei-jie Guan, Ph.D., Zheng-yi Ni, M.D.,  Yu Hu, M.D  et al.,  for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19
  • Severe SARS‑CoV‑2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists, Lila Bouadma, Francois‑Xavier Lescure, Jean‑Christophe Lucet, Yazdan Yazdanpanah and Jean‑Francois Timsit,, Intensive Care Medicine, february 26 2020
  • https://www.ecdc.europa.eu/en/case-definition-and-european-surveillance-human-infection-novel-coronavirus-2019-ncov
  • Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected , Interim guidance World Health Organization, 25 January 2020
  • Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected, Interim guidance World Health Organization, 28 January 2020


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