Pancreatite aguda secundária à hipertrigliceridemia: o que o médico precisa saber?

Pancreatite aguda secundária à hipertrigliceridemia: o que o médico precisa saber?

A pancreatite aguda (PA) é uma condição inflamatória do pâncreas, com mortalidade geral de aproximadamente 5%, podendo chegar a 17% nos casos mais graves que evoluem com necrose pancreática. A mortalidade nas primeiras duas semanas está diretamente relacionada aos danos gerados pela resposta inflamatória sistêmica e pelas disfunções orgânicas, após este período os óbitos são secundários à sepse e às complicações locais da doença.

Os cálculos biliares e o uso abusivo de álcool representam dois terços das causas, enquanto a hipertrigliceridemia (HTG) é responsável por 1 a 14% das PA na população geral e por até 56% na gestação. O risco aumenta progressivamente conforme o valor dos triglicerídeos (TG), de tal modo que pacientes com níveis superiores a 1000 mg/dl e 2000 mg/dl têm, respectivamente, 5% e 10-20% de chance de desenvolver a complicação.

Hipertrigliceridemia

A HTG é definida pelo nível sérico de TG em jejum superior a 150 mg/dL e pode ser classificada da seguinte forma:

  • HTG leve – 150 a 199 mg/dL;
  • HTG moderada – 200 a 999 mg/dL;
  • HTG grave – 1000 a 1999 mg/dL;
  • HTG muito grave – ≥ 2000 mg/dl.

A etiologia pode ser:

  • Primária (genética): tipo I (quilomícrons altos), IV (lipoproteína de muito baixa densidade [VLDL] alta) e V (quilomícrons e VLDL altos)
  • Secundária: diabetes melitus, gestação, medicações (corticoide, ciclosporina, antirretrovirais, betabloqueadores [exceto carvedilol], tamoxifeno, reposição de estrogênio, retinóides, entre outros), álcool e hipotireoidismo.

 

Patogênese

A patogênese da doença se dá pela hidrólise dos TG em ácidos graxos livres (AGL) pelas lipases pancreáticas. A gravidade vai depender da ativação dos receptores do tipo Toll 2 e 4, da lipotoxicidade direta dos AGL (a produção de radicais livres lesa o pâncreas) e da resposta inflamatória sistêmica gerada pela pancreatite.

 

Apresentação clínica

A apresentação clínica inicial é caracterizada por dor abdominal, náusea e vômitos. Pacientes com HTG também podem apresentar xantomas eruptivos, principalmente, nas coxas, pernas, nádegas e braços; hepatoesplenomegalia por infiltração de gordura; e lipemia retiniana.

 

Diagnóstico

O diagnóstico de PA requer a presença de dois dos três critérios a seguir:

  • Início agudo e persistente de dor epigástrica, de forte intensidade e com irradiação para o dorso;
  • Aumento superior a 3x o valor normal da lipase e amilase; e
  • Achados característicos de pancreatite em exames de imagem (tomografia computadorizada com contraste, ressonância magnética ou ultrassonografia).

Na ausência de cálculos biliares ou histórico significativo de uso de álcool, os níveis séricos de TG devem ser dosados. Deve-se suspeitar de HTG como etiologia da pancreatite em pacientes com fatores de risco, como gestação, obesidade, diabetes mal controlado, alcoolismo, pancreatite prévia e histórico pessoal ou familiar de HTG. Níveis acima de 1000 mg/dl definem a etiologia.

É importante lembrar que níveis elevados de TG têm o potencial de falsear alguns exames laboratoriais, causando pseudo-hiponatremia e reduzindo os níveis de amilase.

 

Tratamento da pancreatite aguda

O manejo inicial consiste na redução dos TG para valores inferiores a 500mg/dl e no tratamento específico da PA por meio de ressuscitação volêmica precoce, analgesia adequada (opioides) e suporte nutricional.

Nos casos de pancreatite leve, a dieta oral pode ser iniciada em 24 horas, respeitando a tolerância, a melhora da dor e dos marcadores inflamatórios. Caso o paciente não apresente íleo metabólico, náuseas ou vômitos importantes, sugere-se iniciar com dieta leve com baixo teor de gordura.

A nutrição enteral deve ser iniciada precocemente(primeiras 72 h da admissão) em caso de intolerância à alimentação oral ou nos quadros graves. Recomenda-se sonda em posição pós pilórica caso exista intolerância. A nutrição parenteral deverá ser reservada para pacientes com intolerância as outras vias, impossibilidade de atingir a meta calórica ou na presença de contraindicações para a dieta enteral (íleo prolongado, síndrome compartimental, obstrução intestinal e isquemia mesentérica).

 

Tratamento específico da hipertrigliceridemia

O manejo inicial da HTG pode ser feito com insulina ou plasmaférese.

  1. Insulina
  • Terapia inicial sugerida para paciente sem critérios de gravidade.
  • Objetivo na PA grave associada a HTGR – reverter o estresse relacionado a liberação dos ácidos graxos pelos adipócitos, promover a formação intracelular de TG nos adipócitos e promover o metabolismo dos ácidos graxos nas células sensíveis à insulina, mesmo no cenário de diabetes e resistência periférica à insulina.
  • Efeito sobre os TG:
    • Diminui os níveis séricos de TG.
    • Aumenta a atividade da lipoproteína lipase, enzima que acelera o metabolismo dos quilomícrons e do VLDL em glicerol e ácidos livres de gordura, o que reduz os níveis séricos de TG.
    • Inibe a lipase sensível aos hormônios nos adipócitos, principal enzima para quebrar o triglicerídeo nos adipócitos, e libera os ácidos graxos livres (AGL) na circulação.
  • Reduz níveis de glicose (diabetes não controlada é condição comum nestes pacientes).
  • Insulina regular intravenosa em infusão contínua 0,1-0,3 U/Kg/h. Associar soro glicosado se glicemia capilar entre 150 e 200mg/dl para evitar hipoglicemias.
  • Monitorar glicemia de hora em hora e os TG a cada 12h. Interromper se TG < 500mg/dl.

  1. Plasmaférese
  • Terapia de escolha para pacientes com HTG grave (> 1000 mg/dl) e critérios de gravidade.
    • Critérios de gravidade – sinais de hipocalcemia, acidose lática, sinais de resposta inflamatória sistêmica (dois ou mais dos seguintes: temperatura >38,5°C ou < 35°C; frequência cardíaca maior que 90 bpm; frequência respiratória superior a 20 ipm ou PaCO2 < 32 mmHg; leucócitos superiores a 12000 cel/ml, inferiores a 4000 cel/ml ou presença de mais que 10% de células jovens); e presença de disfunções orgânicas.
  • O processo envolve a remoção do plasma e a substituição por albumina ou plasma.
  • Monitorar o nível de TG a cada ciclo de plasmaférese e interromper quando < 500 mg/dl.

  1. Terapias com benefício incerto

3.1 Heparina: A ação está na liberação plasmática de lipoproteína lipase endotelial, responsável pela degradação do TG. No entanto, esse efeito é apenas temporário e leva a longo prazo a uma maior degradação hepática da enzima. Isso significa que, após uma diminuição inicial, os níveis de TG aumentam novamente. Além disto, o estímulo a conversão para AGL poderia piorar a lipotoxocidade. Logo, seu uso é controverso e pouco recomendado.

3.2. Hemofiltração: reduz TG sem benefício em desfechos, como complicações locais pela PA e necessidade de intervenção cirúrgica.

Tratamento a longo prazo da HTG

Iniciar quando TG < 500mg/dl.

  1. Tratamento farmacológica com fibratos.
  2. Tratamento não farmacológicas:
    • Restrição a ingestão de açúcar, bebidas alcoólicas e carboidratos com alto índice glicêmico e alta frutose. Aumento do consumo de peixe que contém grandes quantidades de ômega-3. Para pacientes com HTG grave é crucial restringir a gordura da dieta para valores inferiores a 40 g por dia.
    • Estimular perda de peso em pacientes obesos, atividade física aeróbica, evitar consumo de açúcar e de medicamentos que aumentam os níveis séricos de TG, além de controle glicêmico rigoroso em diabéticos.
    • Já que a HTG aumenta o risco cardiovascular, estimular a interrupção de hábitos como tabagismo.

Investigar os membros da família (nível sérico de TG), nos casos sugestivos de HTG primária.

Referências

  • Vege SS. Etiology of acute pancreatitis. Uptodate. Disponível em: <uptodate.com>. Acesso em: 26 abril 2020.
  • Gelrud A, Whitcomb Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis. Uptodate. Disponível em: <www.uptodate.com>. Acesso em: 26 abril 2020.
  • Rosenson Hypertriglyceridemia. Uptodate. Disponível em: <www.uptodate.com>. Acesso em: 26 abril 2020.
  • Leppäniemi A et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg 14, 27 (2019).
  • Arvanitakis M et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clinical Nutrition xxx (xxxx) xx


Deixe um comentário

%d blogueiros gostam disto: