Reversão de anticoagulação: warfarina e novos anticoagulantes orais

Reversão de anticoagulação: warfarina e novos anticoagulantes orais

O uso de anticoagulantes orais é prática comum em ambulatórios e enfermarias de todo o mundo. Essa prática é indicada para síndromes trombofílicas que cursam, por exemplo, com trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e acidente vascular cerebral.

Muito recorrentes no passado, o uso de anticoagulantes cumarínicos, tem sido abandonada. Essa classe de medicações, antagonistas da vitamina K, tem perdido lugar para os novos anticoagulantes orais (na verdade, não tão novos assim).

Sangramentos são complicações conhecidas para qualquer anticoagulante. No entanto, a avaliação e o manejo do sangramento pode ser desafiador, especialmente para pacientes em uso crônico dessas medicações. Além disso, a tão desejada tromboelastografia é um recurso pouco disponível para guiar a terapêutica.

O primeiro passo para a avaliação da gravidade do sangramento é se questionar:

  • O sangramento ocorre em um sítio nobre, como sistema nervoso central?
  • O paciente está instável hemodinamicamente?
  • O sangramento é significativo, implicando em queda da hemoglobina em 2g/dL ou em necessidade de transfusão de dois concentrados de hemácias?

Caso a resposta para essas todas essas três perguntas seja “não,  o sangramento é classificado como “menor” e o anticoagulante deve ser descontinuado. No caso de “sim” para apenas uma dessas perguntas, consideramos o sangramento como sendo “maior”.

Para reverter os anticoagulantes cumarínicos (ex. warfarin), o uso de 5 a 10mg de vitamina K intravenosa é adequado quando o sangramento é “maior”. Para sangramentos “menores” com necessidade de hospitalização, o uso de 2 a 5mg, oral ou venoso, é indicado.

Quando o paciente faz uso de inibidores do fator Xa (ex. apixabana, rivaroxabana, edoxabana), é recomendável a realização da dosagem sérica da atividade do fator Xa. Isso permitirá definir a existência de níveis séricos elevados dessas medicações. Um exame de  tempo e atividade de protrombina (TAP) ou de tempos de tromboplastina parcial ativado (TTPa) normais não tem validade nesses casos. A reversão se faz com a administração de 50 unidades/Kg de complexo protrombínico.

Para pacientes em uso de dabigatrana, a avaliação deve ser feita com os exames: tempo de trombina (TT), TTPa e TAP, de modo que um TT normal afasta a intoxicação por dabigatrana. Nos casos de sangramento ameaçadores à vida, ou no caso de cirurgia de emergência, é preconizada a administração de idarucizumab (5mg EV). Caso não haja a disponibilidade desse recurso, a segunda linha de tratamento é feita com a administração de complexo protomrobínico.

Após controlado o sangramento, o melhor momento para o retorno das medicações anticoagulantes ainda é tema de debate. O ideal é o compartilhamento da decisão com outros especialistas (hematologistas, neurologistas, cardiologistas) e com os familiares, que devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada uma das opções.

Em termos gerais, uma retomada mais tardia da anti-coagulação é recomendada nas seguintes situações: quando o sangramento ocorreu em algum local nobre, para pacientes cujo ressangramento poderia ser catastrófico, quando o sítio de sangramento foi desconhecido, ou quando futuras intervenções cirúrgicas estão programadas.

Para pacientes com sangramento gastrointestinal, a retomada da anticoagulação após sete dias foi associada a melhores desfechos, incluindo melhora da sobrevida e redução do risco de tromboembolismo.

Para pacientes com sangramento intracraniano, a terapia anticoagulante deve ser retomada após cerca de quatro semanas.

E, por fim, caso haja dúvida sobre a reversão da anticoagulação em casos de uso de heparina não fracionada, consulte: Guia rápido para dúvidas frequentes: Protamina

 

Referência:

2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2017; Dec 1



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